reforef.ru 1
Третий съезд хирургов Сибири и Дальнего Востока: материалы съезда


Раздел VI. Диагностика и лечение заболеваний сосудов нижних конечностей

ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ОСТРЫХ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЗАХ МАГИСТРАЛЬНЫХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Кошевой А. П., Гибадулина И. О., Колесова Л. Ю., Казаев Г. А., Лобанов А. Н.
ФГОУ ВПО Томский военно-медицинский институт МО РФ, Томск
Введение. Важнейшие задачи лечения острых венозных тромбозов – восстановление проходимости магистральных вен в целях снижения степени венозной недостаточности в остром периоде заболевания и уменьшения тяжести посттромбофлебитического синдрома в отдаленные сроки, а также исключение рецидива тромбообразования. Потенциальная опасность тяжелых осложнений регионарной тромболитической терапии, из которых основными являются геморрагические и тромбоэмболические осложнения, тщательный отбор пациентов и строгий учет всего спектра противопоказаний, проведение методики согласно принципам эндоваскулярной хирургии [Савельев В. С. и др., 2001] ограничивают широкое применение тромболизиса при тромбозах глубоких вен нижних конечностей в клинической практике.
Цель исследования – улучшить результаты лечения острых венозных тромбозов магистральных вен нижних конечностей с помощью применения нового отечественного фибринолитика Тромбовазима.

Материалы и методы. Под нашим наблюдением находились 4 больных с тромбозами глубоких вен нижних конечностей вплоть до подвздошной вены (1) и с захватом этого венозного сегмента (3) без признаков флотации проксимального участка тромба. У 3 пациентов наблюдалось одностороннее поражение, у 1 пациентки – двустороннее. Нарушение проходимости у 1 онкологической больной возникло после операции на органах малого таза, у 1 пациента – после протезирования тазобедренного сустава, еще у 1– после операции из эндоскопического доступа по поводу варикоцеле в связи с наложением клипс на подвздошную вену, у 1 больного причина не была определена. Следует отметить, что у первых двух больных тромботические осложнения развились при отсутствии их предоперационной медикаментозной и компрессионной профилактики.


Тромбовазим применяли во внутрь в дозе 4—5 таблеток (1600—2000 ЕД) 2 раза в день, строго за 1 час до еды в течение 3—4 недель. У 1 пациента терапия была начата через 2 суток после верификации диагноза, у 3 – в сроки 7—20 суток после клинической манифестации острого венозного тромбоза и характеризовалась как «поздний тромболизис». Применение тромбовазима проводилось на фоне стандартной антикоагулянтной терапии с применением прямых и непрямых антикоагулянтов.

Тромбовазим – принципиально новый ферментный препарат с выраженным антитромботическим эффектом, прямым тромболитическим действием на свежий тромб. Он не оказывает влияния на системный гемостаз, отличается от известных фибринолитиков безопасностью и отсутствием токсичности. Все пациенты после выписки из стационара продолжали прием препарата, а также применяли ежедневное ношение лечебных компрессионных изделий (чулок) компании «Medi Bayreuth» (Германия) II класса компрессии. После редукции отечного синдрома пациенты своевременно переходили на ношение изделия на 1 – 2 размера меньше. Флебопротекторная терапия заключалась в одновременном приеме детралекса и антистакса, антиагрегантная терапия - в приеме кардиомагнила после перехода на использование непрямых антикоагулянтов. Ультразвуковое исследование венозной системы проводили на аппаратах «Echo Camera SSD-1700» и «SSD-2000» фирмы «Aloka» (Япония) с получением изображения в режиме реального времени.

Результаты исследования. Применение препарата в указанной дозе в течение 3 недель позволило добиться полной дезобструкции глубоких вен у 1 пациента с началом терапии в ранние сроки. У 2 пациентов после 4-недельного курса терапии было достигнуто частичное восстановление проходимости вен и еще у 1 пациента отмечено снижение плотности тромботических масс. У всех пациентов на фоне приема тромбовазима присутствовала выраженная динамика редукции отечного синдрома. Процесс лизиса тромбов исследовали с помощью ультразвукового дуплексного сканирования. Данный процесс проходит несколько условных стадий: пропитывание, разрыхление и деполимеризация тромботических масс с образованием продуктов деградации фибрина (димеров), что подтверждает безопасность тромбовазима в плане эмбологенности. Подобным образом разрушается и клеточный детрит. Изучение системы гемостаза не выявило изменений показателей как во время проведения терапии, так и после нее. Нежелательных явлений и осложнений применения препарата, аллергических реакций не наблюдали.


Заключение. Первый опыт применения данного вида тромболитической терапии свидетельствует об ее эффективности и безопасности по сравнению с данными литературы, освещающими результаты методики регионарного тромболизиса. Прием средства не вызывает изменений показателей системы гемостаза. Дальнейшие исследования позволят вывить факторы, влияющие на эффективность тромболизиса, помимо давности и протяженности тромбоза.


Третий съезд хирургов Сибири и Дальнего Востока: материалы съезда

Раздел
VI. Диагностика и лечение заболеваний сосудов нижних конечностей

ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕПАРАТА ТРОМБОВАЗИМ ПРИ ПОСТТРОМБОТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

Кошевой А. П., Гибадулина И. О., Колесова Л. Ю., Казаев Г. А., Лобанов А. Н.

ФГОУ ВПО Томский военно-медицинский институт МО РФ, Томск
Введение. Проблема исключения прогрессирования посттромботической болезни, осложнений заболевания, рецидива тромбообразования, инвалидизации и летальных исходов далека от своего разрешения. Актуальным является изучение возможности проведения лизиса тромботических масс как безопасной и выполняемой в амбулаторном порядке процедуры.

Цель исследования – улучшить результаты лечения посттромботической болезни с помощью применения нового отечественного препарата с фибринолитическими свойствами тромбовазим.

Материал и методы. Под нашим наблюдением находились 32 больных с посттромботической болезнью. Трофические язвы сопровождали течение заболевания у 19 пациентов. Сроки тромбоза глубоких вен различной локализации и протяженности у 25 больных составляли от 0,5 года до 5 лет, у 7 чел. - были неизвестны. Все пациенты использовали лечебные компрессионные изделия (чулки) компании «Medi Bayreuth» (Германия) II—III классов компрессии. Флебопротекторная терапия заключалась в приеме детралекса и антистакса, антиагрегант-ная терапия - в приеме кардиомагнила. У 2 больных использовали постоянный прием варфарина в связи с наличием имплантированного кава-фильтра. Все пациенты проходили лечение в амбулаторном порядке. На фоне стандартной проводимой терапии лечение тромбовазимом проведено у 9 пациентов. Из них 8 больных принимали препарат в дозе 4—5 таблеток (1600—2000 ЕД) 2 раза в день и 1 - по 2 таблетки (800 ЕД) 2 раза в день. Прием лекарственного средства осуществляли за 1 час до еды курсом 25—30 дней. Выбор дозы препарата зависел от протяженности и давности тромбоза.


Тромбовазим - принципиально новый ферментный препарат, обладающий системным протеолитическим действием в отношении нерастворимых и денатурированных белков, в том числе прямым тромболитическим действием. Созданный на основе радиационного синтеза препарат представляет собой иммобилизированные на полиэтиленоксиде протеазы, продуцируемые Вас. Subtilis. Бактериальные ферменты (молекулярная масса 27,5—31,0 кДа) характеризуются высокой активностью к денатурированным и нерастворимым белкам. Тромбовазим по фармакотерапевтической группе относится к фибринолитическим средствам. Отличительной особенностью препарата является то, что наряду с фибринолитическим действием происходит и протеолиз клеточного детрита. Отсутствие влияния тромбовазима на системный гемостаз, в отличие от известных фибринолити-ков, обеспечивает его безопасность. Ультразвуковое исследование венозной системы проводили на аппаратах «Echo Camera SSD-1700» и «SSD-2000» фирмы «Aloka» (Япония), «Logiq-400» фирмы «General Electric» (США) с получением изображения в режиме реального времени. С целью изучения плотности тромботических масс использовали методику гистографии.

Результаты исследования и их обсуждение. Применение препарата позволило добиться лизиса тромботических масс в объеме 60—90 % у 4 пациентов с тромбозом глубоких вен нижней конечности до уровня средней трети бедра давностью 1—1,5 года после 2—3 курсов терапии. У 3 пациентов с тромбозом глубоких вен конечности и илеофеморального сегмента давностью 1,5—2 года после 2—3 курсов терапии по данным гистографии доказано уменьшение плотности тромботических масс. У этих больных отмечены редукция клинической симптоматики в виде болей в паховой области, по ходу сосудисто-нервного пучка на бедре и дополнительное уменьшение окружности нижней конечности на разных уровнях на 1—1,5 см. У 2 пациентов пожилого возраста с неизвестными сроками тромбоза (вероятно, не менее 5 лет) и наличием трофических язв голени данных за изменение состояния тромботических масс после одного курса применения препарата не получено. Однако у них присутствовала более выраженная динамика редукции отечного синдрома по сравнению с аналогичным периодом приема флебопротекторов и антиагрегантов, а у 1 из них отмечено сокращение сроков заживления язвы. Изучение системы гемостаза не выявило изменений показателей как во время проведения терапии, так и после нее. Нежелательных явлений и осложнений применения препарата, аллергических реакций не наблюдалось.

Заключение. На основании проведенных исследований можно заключить, что тромбовазим оказался эффективен при лечении посттромботической болезни как с целью уменьшения симптомов хронической венозной недостаточности вследствие улучшения гемодинамических условий, так и с целью лизиса тромбов. Препарат безопасен при использовании у амбулаторных больных ввиду отсутствия геморрагических осложнений. Прием тромбовазима не требует дополнительного лабораторного контроля показателей системы гемостаза. Факторами, влияющими на эффективность тромболизиса, являются давность тромбоза, его локализация и распространенность.