reforef.ru 1
УДК 616.316.5-006-083-089

Анализ больных с новообразованиями

околоушных слюнных желез

(По материалам Пензенской области)
Байриков И.М., Агеев И.С., Гришаев А.А.
Медицинский институт Пензенского Государственного университета

Самарский Государственный медицинский университет
Аннотация

Проведен анализ больных с новообразованиями околоушных слюнных желез с 1998 по 2003 г. по материалам Пензенской области. Проведен сравнительный анализ предположительных диагнозов учреждений общебольничной сети. Рассмотрено соотношение объемов операций. Представлена морфологическая структура опухолей околоушных слюнных желез. Сделаны выводы о целесообразности хирургического лечения таких больных в специализированных учреждениях онкологического профиля.
Ключевые слова: Околоушная слюнная железа, рак, доброкачественные опухоли.
За последние двадцать лет заболеваемость опухолями слюнных желез в структуре онкологической заболеваемости остается неизменной и составляет 1-5% [1,3]. Однако, учитывая прирост абсолютного числа онкологических больных за истекшие 10 лет на 13.7%, количество больных с опухолями больших слюнных желез пропорционально увеличивается [5]. В связи с этим возрастает хирургическая активность, поскольку в общем комплексе лечебно-диагностических мероприятий в отношении данной патологии хирургический этап лечения остается основным [2].

Анализ опухолевой патологии околоушной слюнной железы по нашему мнению является наиболее актуальным, поскольку на ее долю приходится до 85% всех опухолевых поражений больших слюнных желез. В настоящее время количество рецидивов после лечения злокачественных опухолей слюнных желез достигает 40-44%. Количество рецидивов после лечения плеоморфных аденом, а их среди доброкачественных опухолей преобладающее большинство, составляет 30-35%, причем 3,6-30% из них по данным литературы перерождается в рак [1].

На первый план выходят вопросы организационного характера, ввиду бессимптомности течения большинства опухолей околоушной слюнной железы. Тем более, большинство новообразований оперируется под «маской» различных заболеваний в околоушной области не относящихся к околоушной железе.

Мы проанализировали 68 случаев злокачественных и доброкачественных опухолей околоушной слюнной железы прооперированных в ООД с 1998 по 2003 г., из которых 12 (17,6%) злокачественного и 56 (82,4%) доброкачественного характера.

Выяснилось, что врачами общебольничной сети в ООД направлялись больные с опухолевой патологией околоушных слюнных желез расцененные в основном как патология мягких тканей околоушной области, и не редко, как воспалительный процесс. Возраст больных колебался от 23 до 81 года, при этом большинство больных с данной патологией приходилось на трудоспособный возраст от 45 до 60 лет, и составило 69%. В таблице № 1 представлен анализ направляющих диагнозов учреждений общебольничной сети при опухолевой патологии околоушной слюнной железы.


Соотношение предварительных диагнозов учреждений общебольничной сети у больных с новообразованиями околоушной слюнной железы.
Таблица №1

Предположительные диагнозы

В абсолютных числах

Процентное соотношение

Подозрение на опухоль околоушной области


25

36,8 %

Подозрение на опухоль околоушной слюнной железы


13

19,1 %

Регионарный лимфаденит

10

14,7 %

Атерома околоушной области

7

10,3 %

Киста околоушной области


6

8,8 %

Фиброма околоушной области

6

8,8 %

Липома околоушной области

1

1,5 %

Итого

68

100 %


Данная таблица показывает, что только у 13 (19,1%) больных подозревалась опухоль околоушной слюнной железы. В остальных случаях указывалась конкретная опухоль (киста, атерома, липома, фиброма не относящиеся к околоушной слюнной железе), и у 25 (36,8%) - подозрение на опухоль околоушной области. В результате, почти в 80% случаев не была обнаружена опухоль околоушной слюнной железы.

Исходя из архивных данных, на предоперационном этапе УЗИ околоушной слюнной железы выполнено 8 (11,8%) больным, диагностическая пункция с последующим цитологическим исследованием - 16 (23,5%). Следует отметить, что в полном объеме обследовано только 4,4% больных. Тем самым, нарушались принципы комплексного обследования любого узлового образования в околоушной области.

Учитывая низкое качество обследования населения, относительно данной патологии, нами подготовлено и проведено по линии МЗ и социального развития Пензенской области информационное письмо.

К сожалению, в процессе лечения не всегда принимались во внимание факторы, определяющие риск возникновения послеоперационных рецидивов опухолей околоушных слюнных желез. Мы выделили ряд из них:

  1. Ошибки в выборе объема операции из-за отсутствия на предоперационном этапе элементарных и доступных методов исследования, таких как морфологическое подтверждение, для определения типа опухоли, и данные УЗИ для уточнения топографии опухоли.


  2. Ошибки при выборе методики операции вследствие недооценки возможности мультицентричного роста опухоли в железе, наличие которого может иметь место до 50% случаев, неполноценности оболочки опухоли, гистологической степени злокачественности, возможной инвазии сосудов[3,4].


Как следствие, при отсутствии должного объема диагностических мероприятий, выполнялись нерадикальные и неадекватные по объему операции, данные приведены в таблице №2 и №3.
Объем операций, выполненных по поводу злокачественных опухолей
Таблица №2

Тип операции

В абсолютных числах

Процентное соотношение

Энуклеация

3

25 %

Энуклеация-резекция

3

25 %

Паротидэктомия

6

50 %

Итого

12

100 %


Учитывая онкологические принципы хирургии относительно злокачественных опухолей околоушных слюнных желез, 6 (50%) из 12 операций выполнено не радикально.

Объем операций, выполненных по поводу доброкачественных опухолей
Таблица №3


Тип операции

В абсолютных числах

Процентное соотношение

Энуклеация

33


58,9 %

Энуклеация-резекция

16

28,6 %

Субтотальная резекция

4

7,1 %

Паротидэктомия

3

5,4 %

Итого

56

100 %


Из таблицы видно, что из 56, соответствующие адекватности операции, такие как субтотальная резекция, составили 4 (7,1%), в то время как неадекватных операций выполненных по типу энуклеации и энуклеации-резекции выполнено 49 (87,5%). Сверхрадикальным операциям, таким как паротидэктомия без сохранения ствола лицевого нерва, при доброкачественном процессе, подверглось 3 (5,4%) пациентов.
Что касается послеоперационных осложнений, то наиболее часто встречающееся осложнение как парез лицевого нерва, при том и другом типе опухоли прослеживалось у 17 (25,0%) больных.
При плановом гистологическом исследовании послеоперационного материала из 68 случаев, соотношение злокачественных и доброкачественных опухолей составило - 1:4,7 соответственно. Соотношение типов опухолей приведено в таблице № 4.

Морфологическая структура опухолей околоушных слюнных желез.
Таблица № 4

Тип опухоли

Абсолютное число

Процентное соотношение

  1. Гемангиома

1

1,5 %

  1. Нейрофиброма


1

1,5 %

  1. Аденолимфома

1

1,5 %

  1. Плоскоклеточный рак

1

1,5 %

  1. Аденокистозный рак

1

1,5 %

  1. Недифференцированный рак

1

1,5 %

  1. Фибросаркома

1

1,5 %

  1. Железистый рак

2

2,9 %

  1. Липома

2

2,9 %

  1. Мукоэпидермоидная опухоль

3

4,4 %

  1. Аденокарцинома

3

4,4 %

  1. Мономорфная аденома

4

5,9 %


  1. Плеоморфная аденома

47

69,1 %

Всего

68

100 %


На первом месте по частоте встречаемости среди опухолей околоушных слюнных желез стоит плеоморфная аденома – 47 (69,1%), на втором мономорфная аденома 4 (5,9%), на третьем месте мукоэпидермоидная опухоль 3 (4,4%) и аденокарцинома 3 (4,4%). Проанализировав данное соотношение видно, что чаще всего встречаются опухоли обладающие наибольшей склонностью к рецидивированию, которые зачастую протекают под «маской» различных заболеваний околоушной области. Все это еще раз подтверждает факт осторожности при выборе типа операции исходя из полного предварительно проведенного обследования.

Учитывая неполноценное обследование в отношении больных с новообразованиями околоушных слюнных желез, и как следствие неверно выбранную тактику лечения, можно ожидать увеличение количества осложнений и рост послеоперационных рецидивов.

Выводы:

Таким образом, на первый план выходят организационные принципы по раннему выявлению новообразований околоушной слюнной железы и своевременному направлению больных в специализированные отделения онкологического профиля.

Учитывая отсутствие минимального объема обследования (УЗИ, пункция) у значительного большинства больных с новообразованиями в околоушной области, остается не уточненной топография опухолевого процесса. Данный фактор, несомненно, приводит к выбору операций типа энуклеации и энуклеации-резекции при опухолях околоушной слюнной железы, после которых рецидивы опухолей были выявлены у 19 (28%) больных, из которых 4 (5,9%) было прооперировано по поводу злокачественной и 15 (22,1%) по поводу доброкачественной опухоли, что привело к повторным операциям.

Литература


  1. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. – М.: Медицина, 2000. – 480 с.

  2. Федяев И.М., Байриков И.М., Белова Л.П., Шувалова Т.В. Злокачественные опухоли челюстно-лицевой области. – М.: Медицинская книга, 2000. – 160 с.

  3. Добромыслова Н.А. Лучевая диагностика новообразований слюнных желез // Спб.: Эскулап, Вопросы онкологии. – 2000. – Том 46, №4. – с. 472-476.

  4. Bogaert J., Hermans R., Baert A.L. Pleomorphic adenoma of the parotid gland // J. Belge Radiol.-1993.-Vol. 76.-P.307-310

  5. Под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой Злокачественные новообразования в России (заболеваемость и смертность) – М.: ФГУ МНИОИ им. П.А. Герцена Росздрава, 2007. – 252 с.



Байриков И.М. Зав. кафедрой челюстно-лицевой хирургии и стоматологии СамГМУ, д.м.н., профессор. г.Самара
Агеев И.С. Зав. кафедрой клинической онкологии медицинского института ПГУ, д.м.н., профессор. г. Пенза, ул. Антонова дом 23 кв. 30 тел. (8412) 699-556

Гришаев А.А. Врач хирург-стоматолог онколог отделения челюстно-лицевой хирургии Пензенского ООД. г.Пенза, ул. Пр.Победы дом 115 кв. 30 тел. (8412)445-784