reforef.ru 1 2 3
Неотложная помощь больному с бронхообструктивным синдромом.


Определение. Хронические обструктивные заболевания легких (ХОЗЛ) - это болезненное состояние, которое характеризуется ограничением воздушного потока дыхательных путей, которое полностью необратимое. Ограничение воздушного потока обычно прогрессирует и связанное с необычным ответом легких воспалительного характеру на вредные частицы или газы.

copd-721840

Эпидемиология. По данным ВООЗ в мире насчитывается 600 млн. больных на ХОЗЛ. Ежегодно регистрируется свыше 3 млн. смертельных случаев. Последними десятилетиями происходит непрестанный рост уровня заболеваемости, предопределенный загрязнением окружающей среды, распространением табакокурением и старением населения. Эти заболевания является самой частой причиной инвалидизации и летальности среди всех легочных заболеваний.

Этиология. Основными факторами риска ХОЗЛ является:

1. Внешние факторы риска:

- долговременное табакокурение;

- промышленные и бытовые вредные выбросы (воздушные полютанты, газы и пары химических соединений, продукты сгорания топлива);

- инфекционные (тяжелые детские инфекции, респираторные инфекции);

- низкий социоэкономический статус (вредные привычки, скученность и т.д.).

2. Внутренние факторы риска:

- генетически предопределенные (наследственный дефицит альфа-1-антитрипсину);

- гиперреактивность бронхов;

- недоразвитие легких.

Патогенез. В развитии ХОЗЛ имеют значение следующие механизмы:

- хроническое воспаление бронхов, паренхимы и сосудов легких;

- дисбаланс протеаз-антипротез в легких;

- дисбаланс оксидантов-антиоксидантов, увеличения оксидантов;

- клетки воспаления - нейтрофилы, макрофаги, Т-лимфоциты, эозинофилы, эпителиальные клетки;


- медиаторы воспаления - лейкотриен В4 (LTB4), интерлейкин-8, фактор некроза пухлин-альфа и др.

healthy-vs-copd

Ограничение дыхательного воздушного потока при ХОЗЛ вызвано сочетанием поражения бронхов (обструктивный бронхит) и разрушением паренхимы (эмфизема легких), соотношения которых варьируют индивидуально. Ремоделирование и ссужение бронхов, разрушения альвеолярных перепонок, уменьшения эластичной отдачи легких вызывает уменьшения возможности удерживать дыхательные пути открытыми во время выдоха.
VIDEO
К патофизиологическим механизмам ХОЗЛ относятся:

- гиперсекреция слизи;

- дисфункция реснитчатого эпителия;

- ограничение воздушного потока в бронхах;

- избыточное вздутие легких;

- нарушение газообмена;

- легочная гипертензия;

- легочное сердце.

5210jfp_guidelupdate-fig1

Классификация: выделяют 4 стадии ХОЗЛ согласно степени тяжести заболевания. В делении на стадии учитываются клинические признаки болезни, функциональные характеристики бронхообструктивного синдрома.

Таблица 1.2.

Классификация ХОЗЛ


Стадия, перебежал

Характеристика ХОЗЛ

И Легкий

ОФВ1  80% от надлежащих

ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%

Хронический кашель, выделение харкотиння

ІІ Умеренный


50%  ОФВ1 < 80% от надлежащих

ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%

Симптомы прогрессируют, появляется одышка при физической нагрузке и во время заострений

ІІІ Тяжелый

30%  ОФВ1 < 50% ваід надлежащих

ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%

Увеличение одышки, повторные заострения, что ухудшает качество жизни больных

IV Очень тяжелый

ОФВ1 < 30% от надлежащих

ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%, или хроническая дыхательная недостаточность, правожелудочковая сердечная недостаточность

Последующий прогресс симптомов, качество жизни значительно ухудшено, заострения могут угрожать жизни.



Клиника. Основной жалобой является хронический кашель, который бывает первым симптомом в развитии ХОЗЛ и предшествует одышке. Сначала он возникает спорадически, со временем тревожит ежедневно, чаще днем. Выделение харкотиння обычно в небольшом количестве, слизистое. Со временем появляется одышка, прогрессирующая, нарастает постепенно, экспираторного характера. Возникает или ухудшается при физической нагрузке. В дальнейшем тревожит в покое и значительно ограничивает жизнедеятельность. Наиболее характерными физикальными признаками выраженного ХОЗЛ является большая бочкообразная грудная клетка, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, перкуторно - коробочный звук, аускультативно - ослабленое везикулярное дыхание, продлен выдох, сухие хрипы.

На поздних стадиях заболевания появляются признаки застойной сердечной недостаточности - учащение сердцебиения и надбрюшной пульсации правого желудочка сердца, усиливается цианоз, набухают подкожные вены шеи, особенно яремная, увеличивается печенка, появляются периферические отеки. При рентгенологическом исследовании - легкие большого объема, низкое стояние куполов диафрагмы, узкая тень сердца, увеличения ретростернального воздушного пространства, иногда определяются емфизематозные булы.



copd_brek_sei
Рентгенограма ОГП. Рентген признаки ХОЗЛ

roxane-4
Рентгенограма ОГП. Рентген признаки ХОЗЛ


При исследовании функции внешнего дыхания наиболее доступными и информативными показателями для оценки выраженности обструкции дыхательных путей, степени тяжести и прогресса ХОЗЛ является объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), форсирована жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), и соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ. В пробами из бронхолитиками (бета-2-агоніст, бронхолитик) определяется степень обратной бронхообструкции.

Лабораторные исследования при ХОЗЛ мало информативные. При наличии гнойного компонента харкотиння можно обнаружить умеренное повышение ШОЕ, лейкоцитоз, увеличение содержания в крови сиаловых кислот, серомукоиду, появление СРПБ. Харкотиння - гнойное, желто зеленого цвета, слизистогнойные пробки, много нейтрофилов.

Диагностика и дифференциальный диагноз. В развернутой стадии болезни диагноз ХОЗЛ не представляет трудностей но в начальной фазе заболевания достаточно тяжелый. Диагностика базируется на тщательном изучении и интерпритации факторов риска, основных жалоб, рентгенологических признаков и, особенно, исследования функции внешнего дыхания. Наиболее доступными, информативными показателями для оценки выраженности обструкции дыхательных путей, степени тяжести и прогресса ХОЗЛ является объем форсированного выдоха за пепршу секунду (ОФВ1), формсована жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), и соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ. Диагнеостичним критерием ХОЗЛ является уменьшение ОФВ1<80% от надлежащих в сочетании из ОФВ1/ФЖЕЛ<70%, что указывает на неполной зворотню бронхообструкцію. Показатель ОФВ1/ФЖЕЛ есть более чувствительным на ранней стадии ХОЗЛ. При поздних стадиях заболевания растет остаточный объем легких 9ЗОЛ) в структуре общей емкости легких (ЗЄЛ) и соотношения ЗОЛ/ЗЄЛ становится больше 40%. Для уточнения прогресса ХОЗЛ проводят серийный контроль (мониторинг) ОФВ1. Если в здоровых ежегодное снижение ОФВ1<30 мл, то у больных ХОЗЛ - 30-60 мл и больше.


В дифференциальной диагностике ХОЗЛ наибольшее значение имеет бронхиальная астма. Для бронхиальной астмы характерная спонтанная лабильность клинических симптомов и бронхиальной проходности, которая выражается в значительной суточной варіабельності ОФВ1 и Пошвид. Выражена обратная бронхообструкції в ответ на бета-2-агоністи, а также выражен эффект долговременной противовоспалительной терапии стероєдами характерные для БА.

Для туберкулеза легких характерная типичная рентгенологическая картина, микробиологическое подтверждение заболевания.

Диагноз бронхоэктатической болезни решается на основе анамнеза, выделения большого количества гнойного харкотиння, данных бронхографии, компьютерной томографии.
Лечение. Лечение ХОЗЛ направлено на уменьшение частоты и тяжести заострения, развития осложнений, улучшения физической толерантности и качества жизни больной.

Основные принципы терапии ХОЗЛ:

- постепенное наращивание интенсивности лечения в зависимости от степени тяжести заболевания;

- регулярность, постоянство базисной терапии.

Бронходилятацийна терапия. Занимает главное место в симптоматической терапии ХОЗЛ. Назначается которую регулярно, базисно с целью предупреждения или уменьшения персистуючих симптомов так и "за потребностью" для снятия отдельных острых симптомов. Преимущества имеют ингаляционные формы бронхолітиків.

Существуют 3 основных группы названных препаратов:

1. Бета-2-агоністи: короткого действия и пролонгированные;

2. антихолінергічні средства: короткого действия и пролонгированные;

3. Метилксантини: короткого действия и пролонгированные

Наиболее распространенными среди бета-2-агоністів короткого действия есть: вентолін, сальбутамол, фенотерол. Перечисленные лекарства применяют ингаляционно 3-4 разы в сутки по 2 ингаляции. Действие начинается на протяжении нескольких минут, достигая пика через 15-30 хв и длится 4-6 часов. Пролонгированные бета-2-агоністи - серевент (сальметерол) назначают по 1-2 ингаляции два разы в сутки каждые 12 часов.


Среди антихолінергічних средств іпратропіум бромид применяют по 2 ингаляции 4 разы в сутки в течение 1 месяца. Действие развивается медленно, достигая максимума через 30-60 хв и продолжается 4-6 часов. Перспективным является применение нового антихолінергічного препарата длительного действия - спірива (spiriva), что содержит 18 мкг тіотропіуму бромида в одной капсуле. Назначают по 1 ингаляционной дозе 1 раз в сутки.

Метилксантини - это теофіліни пролонгированного действия, которые позволяют сохранить концентрацию препарата в крови при двукратном и даже однократном режиме дозирования. Это лекарства И поколения с двукратным приемом: еуфілін 2,4% - 10 мл; еуфілін СР капсулы - 0,3; ретафіліл капсулы - 0,3; теодур табл. - 0,3; теобілонг табл. - 0,3; теофілін табл. - 0,3. Теофилини ІІ поколения с однократным приемом: еуфілонг капс. - 0,25; 0,5; ділатронг капс. - 0,2; 0,4; тео капс. 1200; 1500; уніфіл табл. - 0,2; 0,4.

Глюкокортикоиды (ГК). Рекомендуется применять в плановой базисной терапии при ХОЗЛ ІІІ-IV степени тяжести. Преимущества имеют ингаляционные формы глюкокортикостероїдів. Назначают ингаляционные ГК препараты:

- беклометазону дипропіонату: бекломет-50 мкг; бекломет ізихайлер - 200 мкг; бекотид - 50 мкг; беклофорт - 250 мкг; альдецин - 50 мкг; беклазон - 250 мкг;

- препараты будесоніду: пульмікорт - 50 мкг; будесонід Митте - 50 мкг;, будесонід-форте - 200 мкг;

- препарат тріамцінолону: азмакорт - 100 мкг;

- препарат флунізоліду+інгакорт - 250 мкг;

- препарат флютиказону: фліксотид - 25, 50, 125 и 250 мкг.

Для избежания кандидоза ротовой полости при применении ингаляционных ГК используют эликсир. При отсутствии или недостаточной эффективности ингаляции назначают пероральные ГК системного действия: преднизолон 40-060 мг/добу или полькортолон 32-40 мг/добу по редуцируемой схеме.

Целесообразная комбинация: ингаляционные ГК в сочетании из бета-2-агоністом пролонгированного действия.


Муколитики. Широкое применение получили следующие препараты: амброксол (лазолван) довенно, дом'язово в дозе 2 мл (15 мг) 2-3 разы в сутки, втабл. По 30 мг 3 разы в сутки или в сиропе; бромгексин (бісольвон) в табл. По 8 мг на сутки или довенно 2 мл (8 мг) 2 разы в сутки; ацетилцистеїн (АЦЦ 200, АЦЦ 600), как отхаркивающие середники настои разных трав: термопсису, ипекакуаны, корня синюхи.

Широко используют аскорбиновую кислоту, вітам А, биостимуляторы (алоэ, прополис, препараты женшеню, пантокрин), антиоксиданты (ревітол, витамин Е, аевіт, тріовіт, N-ацетилцистеїн).

Вопрос о необходимости оксигенотерапії у больных ХОЗЛ решается с учетом степени тяжести, клинических симптомов, полноценности и эффективности базисной терапии, степени дыхательной недостаточности и кислородного баланса крови. При заострении ХОЗЛ неинфекционного генезис в поликлинических условиях: увеличивают дозу та/або частоту приема бронхолітиків, в первую очередь бета-2-агоністів короткого действия, добавляют холінолітики, можно дать 40 мг преднизолону (альтернативой могут быть ингаляционные стероиды в высоких дозах с применением спейсера или серетид).

При инфекционном заострении назначаются антибиотики. При отсутствии ответа на лечение в амбулаторных условиях необходима госпитализация.

Противорецидивная терапия больных ХОЗЛ проводится 2 разы в год. Она включает:

1. прием адаптогенов;

2. применения бронходилятаторів и отхаркивающие;

3. физиотерапевтическое лечение;

4. ЛФК, массаж, закалка;

5. санация очагов инфекции;

6. санаторно-курортное лечение.

Реабилитация. Ведение ХОЗЛ в стабильном периоде предусматривает определение степени тяжести заболевания, разработку индивидуального плана лечения согласно стадии заболевания, образование пациентов. Лечение носит ступеневий характер. И стадия предусматривает избегать факторов риска, проведения противогриппозной вакцинации. При потребности применяются бронхолітики короткого действия. При ІІ стадии добавляется плановый прием пролонгированных бета-2-агоністів. На ІІІ стадии добавляются ингаляционные кортикостероиды, а при IV при наличии ХНД - долгосрочная оксигенотерапія.


Несмотря на то, что ХОЗЛ является прогрессирующим заболеванием, правильно подобранная и своевременно назначена терапия и реабилитация может значительно замедлить прогресс бронхообструкції, уменьшить частоту и тяжесть заострений, предотвратить развитие осложнений и улучшить качество жизни больных.

Диагностические критерии и диференциальные программы лечения бронхиальной астмы
VIDEO
Этиология:
Выделяют такие группы этиологических факторов БА.

1) Неинфекционные (атопические) аллергены (пилеви, производственные, пищевые, медикаментозные, аллергены клещей, животных, насекомых другие).

2) Инфекционные аллергены (вирусы, микоплазма, бактерии, грибы, нейсерии ).

3) Механические и химические влияния (пары кислот, щелочей, неорганическая пыль).

4) Физические и метеорологические факторы (изменение температуры и влажности воздуха, колебания атмосферного давления, магнитного поля земли) .

5) Интенсивные физические нагрузки.

6) Нервно - психические влияния.

asthma
Макроперпарат. Бронхиальная астма.

69ef10
Микропрепарат. Бронхиальная астма.



следующая страница >>