reforef.ru 1
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ОПЕРАЦИЮ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ ЕЁ КОМПОНЕНТОВ ИЛИ КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ


Я, нижеподписавшийся (аяся),_________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Получил (а) разъяснения по поводу операции переливания крови. Мне объяснены лечащим врачом цель переливания, его необходимость, характер и особенности процедуры, её возможные последствия, в случае развития которых я согласен (на) на проведение всех нужных лечебных мероприятий.

Я извещен (а) о вероятном течении заболевания при отказе от операции переливания крови, её компонентов и кровезаменителей.

Я имел (а) все возможности задать любые интересующие меня вопросы касательно состояния моего здоровья, заболевания и лечения и получил (а) на них исчерпывающие ответы.

Я получил (а) информацию об альтернативных методах лечения, а также об их примерной стоимости.

Я согласен (на) с предложенным планом лечения _________________________________________________

(подпись пациента, расшифровка подписи, дата)

Или расписался (в соответствии с пунктом 1.7 Инструкции по применению компонентов крови, утвержденной приказом Минздрава России от 25 ноября 2002 г. № 363)________________________________

_____________________________________________________________________________________________

(подпись, расшифровка подписи доверенного лица, реквизиты документа,

_____________________________________________________________________________________________

подтверждающего право представлять интересы пациента, дата)
или присутствующие при беседе_________________________________________________________________

(подпись, расшифровка подписи врача)

_____________________________________________________________________________________________

(подпись, расшифровка подписей свидетелей беседы)

Я не согласен (а) с предложенным планом лечения_________________________________________________


(подпись пациента, расшифровка подписи, дата)

Или расписался (в соответствии с пунктом 1.7 Инструкции по применению компонентов крови, утвержденной приказом Минздрава России от 25 ноября 2002 г. № 363)________________________________

_____________________________________________________________________________________________

(подпись, расшифровка подписи доверенного лица, реквизиты документа,

_____________________________________________________________________________________________

подтверждающего право представлять интересы пациента, дата)

или присутствующие при беседе________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

(подпись, расшифровка подписи врача)

____________________________________________________________________________________________

(подпись, расшифровка подписей свидетелей беседы)

НА ПОСТАНОВКУ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КАТЕТЕРА СОГЛАСЕН(А).