reforef.ru 1
МГМК


Кривеня М С
Острая дыхательная недостаточность
План лекции:


  • понятие об ОДН

  • причины нарушения газового состава крови

  • виды гипоксических состояний

  • клиническая картина ОДН

  • общие принципы лечения ОДН

  • интубация дыхательных путей

  • принципы ведения ИВЛ

  • астматический статус, принципы оказания помощи

  • РДС


ОДН – патологическое состояние организма, при котором нормальная функция аппарата внешнего дыхания не обеспечивает необходимый газообмен (обогощение крови кислородом и выведение углекислоты).

Во вдыхаемом воздухе 21% кислорода, в выдыхаемом – 16%. Мертвое пространство составляет-150 мл воздуха. Потребление кислорода – 300 мл \мин. МОВ- 6-8 л\мин. Дыхательный объем – 500 мл

Нормальный газовый состав крови, вытекающей из легких, обеспечивается:

  1. вентиляцией легких

  2. легочным кровотоком

  3. альвеолярно- капиллярной диффузией

Нарушение этих процессов ведет к дыхательной недостаточности
1 Нарушение легочной вентиляции встречается при:

- полной или частичной обструкции дыхательных путей ( спазм, западение языка, инородное тело, рвотные массы, кровь, сдавление из вне, утопление, повешение и др)

  • поражении ЦНС ( опухоли, ОНМК)

  • отравлении барбитуратами

  • инфекциях ( ботулизм, столбняк,)

  • применении мышечных релаксантов

  • потере эластичности легочной ткани (пневмосклероз, эмфизема, после ожоговой пневмонии)

  • нарушении целостности дыхательного аппарата ( перелом ребер, пневмоторакс)

2 Нарушение легочного кровотока и соотношения «вентиляция\ кровоток» В норме на 1 л протекающей крови приходится 0,8 л альвеолярного воздуха, так называемый вентиляционно-перфузионный коэффициент = 0.8.


При увеличении его происходит вентиляция альвеол, плохо перфузируемых кровью, что ведет к увеличению физиологического «вредного» пространства, а значит задержке выделения углекислоты из организма. Бывает при: ТЭЛА, с-дроме малого выброса ( кардиогенном и геморрагическом шоках, ОССН)

При уменьшении коэффициента снижается вентиляция легких при сохраненном нормальном кровотоке, кровь проходит по легочным капиллярам, но из-за уменьшения вентиляции не насыщается кислородом. Возникает гипоксия. Бывает при: эмфиземе легких, ателектазах, бронхиальной астме.
Нарушение альвеолярно-капиллярной диффузии во многом определяется толщиной альвеолярно-капиллярной мембраны. Утолщение ее бывает при интерстициальном отеке легких, крупозной и бронхо – пневмониях.
Недостаток кислорода в орг-ме – гипоксия. Различают 4 типа гипоксических состояний:

1 гипоксическая гипоксия- нарушение вентиляции легких

2 гемическая гипоксия – недостаток Нв или неспособность его переносить кислород ( отравление СО).

3 циркуляторная гипоксия – сердечная слабость

4 тканевая гипоксия – неспособность клеток утилизировать кислород

Гипоксемия – недостаточное содержание кислорода в крови


  • легкая – Нв более 80%

  • средняя---- 80-60%

  • тяжелая---- менее 60%

Гиперкапния – избыток углекислоты в крови (гиповентиляция)

Гипокапния – недостаток СО2 в крови (гипервентиляция)
Клиническая картина ОДН (общие признаки)

  • одышка. Частота дыхания достигает 30-40 в 1 мин. В акте дыхания участвуют мышцы шеи, крылья носа. При отравлении барбитуратами, при остаточном действии релаксантов одышки может не быть, а наблюдаться редкое или патологическое дыхание.
  • эйфория, возбуждение, судороги.( по мере нарастания гипоксии, гиперкапнии и приближении комы).


  • акроцианоз и цианоз при ОДН связаны с увеличением в капиллярной крови восстановленного Нв, который имеет темный цвет.

  • подъем А\Д и тахикардия в начальных стадиях ОДН, при усугублении гипоксии –брадикардия и гипотензия

Тахикардия – знак опасности, брадикардия – сигнал бедствия!

ОДН сопровождается значительным нарушением газового состава крови.

Диагноз ставится на основании:

  • анамнеза

  • внешнего вида

  • физикальных методов исследования

  • исследования газового состава крови

  • рентгенологических и др. методов обследования


Общие принципы лечения ОДН

1 обеспечить проходимость верхних дыхательных путей:

- если пациент в сознании – сильно ударить в межлопаточную область или применить прием Геймлиха (обхватить пациента сзади и резкими толчками сдавить область желудка, сжав нижнюю кисть в кулак). При отсутствии эффекта перевернуть пациента через колено и сильно ударить в межлопаточную область

  • удалить инородные тела, рвотные массы и т д пальцем, отсосом, с помощью ларингоскопа

  • изменением положения головы или тела – повернуть ( лучше на правый бок – меньше нарушения газообмена и кровообращения)

  • предотвратить западение языка путем выдвижения нижней челюсти или введением воздуховода

В случае неудачи – выполняется пункция толстой иглой конусовидной связки или ее рассечение – коникотомия. Техника: поперечный разрез кожи 1-1.5 см над связкой, рассекается связка и в просвет вводится канюля ( отрезок трубки от системы переливания. Для фиксации ее прокалывают булавкой. Существуют специальные коникотомы, работающие по принципу троакара)

2 обеспечить проходимость нижних дыхательных путей:

- аспирация содержимого отсосом через воздуховод, интубационную или трахеостомическую трубку


- санационная бронхоскопия

3 разжижение секрета:


  • паровые или щелочные ингаляции

  • увлажненный кислород

  • инфузия теплых растворов

4 Постуральный дренаж – положение, при котором секрет стекает из мелких бронхов в крупные и трахею ( опущен головной конец или поднимается ножной на 25-30 градусов по 30-40 мин 3-4 раза в сутки, поворачивание больного каждый 1-2 часа

5 вибрационный массаж: одна рука- на грудную клетку и во время выдоха кулаком другой руки ударяют по тылу лежащей кисти, меняя при этом положение тела больного

6 стимуляция кашля. Наложение микротрахеостомы. Прокол трахеи проводится между перстневидным хрящом и 1-ым кольцом трахеи. По Сельдингеру проводится тонкий катетер для введения медикаментов. Введение медикаментов возможно и пункционно. Если через 3-4 дня состояние больного требует ИВЛ и аспирации – выполняется трахеостомия

7 оксигенотерапия. Катетер, смазанный вазелином проводится на 10-12 см в нижние носовые ходы и подается увлажненный кислород

8 восстановление наружной механики дыхания:

- плеврит и гидроторакс пунктируются

  • при переломе ребер - устранить боль, патологическую подвижность

  • при открытом пневмотораксе – окклюзионную повязку, при клапанном – дренаж по Бюлау

  • при парезе к-ка и вздутии живота- зонд в желудок, стимуляция перистальтики

  • при отеке легких – мочегонные, сердечные и т д


Интубация дыхательных путей может быть через рот и интраназально. Проведение интубационной трубки в трахею за голосовые связки – эндотрахеальная интубация. При проведении трубки в один из бронхов – эндобронхиальная интубация.

Для проведения интубации необходимы:

  • ларингоскоп с прямым и изогнутым клинками
  • интубационные трубки разных диаметров


  • жесткий проводник

  • аппарат для ИВЛ

  • отсос

  • набор стерильных катетеров для аспирации слизи и т д

  • набор медикаментов для введения, ведения наркоза и купирования возможных осложнений

Принципы ведения больных с ИВЛ.



  • не оставлять больных без наблюдения

  • регистрация А\Д, ЦВД, пульса, почасового диуреза, температуры, баланса жидкости, введения медикаментов

  • каждый час отмечают МОД, частоту дыхания, давление в дыхательных путях, объем (поток) кислорода, положение больного (на боку, спине)

  • аспирация секрета из трахеобронхиального дерева. При ИВЛ кашель невозможен, поэтому, поэтому каждые 30 мин проводится аспирация мягким катетером с боковыми и торцевыми отверстиями ( с изогнутым клювиком для облегчения катетеризации бронхов, ( пр катетеры Тимана № 12-14). Аспирация не более 10 сек, катетер до 1\2 диаметра бронха, стерилен. Разрежение только после максимального введения катетера, Для катетеризации правого бронха – клюв вправо, а голова – влево , для левого – наоборот. Аспирация всегда вызывает гипоксию, поэтому до и после аспирации проводится гипервентиляция. До аспирации вводится в бронхиальное дерево 5-10 мл муколитического раствора и выполняется 2-3 вдоха. При неэффективности – фибробронхоскопия.

  • Уход за полостью рта: удаление слюны салфеткой, обработка полости рта глицерином с йодом, орошение р-ром нистатина

  • Каждые 2 часа больного поворачивать для улучшения дренажа легких, уменьшения застоя

  • Предупреждение пролежней: сухое и чистое белье без складок, протирание кожи камфорным спиртом, вибромассаж, резиновые круги и т д При появлении очагов мацерации –обрабатывать р-ром марганцевокислого калия.
  • Ежедневный контроль биохимических показателей , коагулограммы, КЩС, а при изменении режимов ИВЛ – несколько раз в сутки, спустя 30 мин после изменения


  • Раз в сутки очистительная клизма, постоянный мочевой катетер

  • Обеспечить синхронность дыхания больного и аппарата

Аспирационная пневмония и осложнения наркоза –см наркоз

.

Бронхиальная астма – заболевание, характеризующееся приступами внезапного сужения бронхиальных просветов, что резко затрудняет дыхание. В развитии обтурации дыхательных путей имеют значение три фактора:

1
спазм бронхов

2
отечность и воспалительное набухание слизистой бронхов

3 гиперсекреция бронхиальных желез с закупоркой мелких и средних бронхов вязким секретом.
Астматический статус – интенсивный и длительный приступ удушья, сопровождающийся глубокими нарушениями газового состава крови, гипоксией и гиперкапнией

Астматический статус отличается от типичного приступа удушья отсутствием эффективного кашля с отхождением мокроты и чувствительности к бронходилятаторам. Продолжительность приступа удушья не является признаком астматического состояния.
Выделяют 2 формы:

1 анафилактическая, развивающаяся по типу аллергического шока внезапно

2 метаболическая. Нарастает постепенно, теряется чувствительность к медикаментам. Развивается ОДН и ОССН. Возникает при бесконтрольном приеме симпатомиметиков ( эфедрина, алупента, астмопента) – блокируются В- адренергические рецепторы; резкой отмене глюкокортикоидов после длительного их приема, обострениях хронических или развитии острых воспалительных заболеваний, назначении наркотических анальгетиков.
Клиника статуса характеризуется тремя синдромами:

1 респираторный синдром

одышка с частотой дыхания более 30 в 1 мин сочетается с затрудненным и замедленным выдохом – экспираторная одышка. Грудная клетка находится в положении почти максимального вдоха. Кашель неэффективный, мокрота не выделяется



  • вынужденное положение: сидя, упершись руками для облегчения дыхания. В акте дыхания принимают участие мышцы плечевого пояса

  • на расстоянии слышны свистящие, сухие хрипы

  • умеренный акроцианоз

  • «немое легкое» - при аускультации «зоны молчания» на фоне массы сухих свистящих хрипов на выдохе

  • грудная клетка бочкообразно расширена, ее движения ограничены

  • нарастает ОДН, переходя в гипоксическую-гиперкапническую кому

2 циркуляторный синдром

проявляется признаками перегрузки правого сердца:

  • набухание шейных вен

  • увеличение печени

  • изменения ЭКГ

тахикардия более 120 уд в 1 мин, повышение А\Д в начальной стадии приступа с последующим снижением

3 нейропсихический синдром

  • гипоксическое возбуждение, сменяемое депрессией

  • неадекватная реакция на окружающую обстановку

  • дезориентация

  • потере сознания могут предшествовать судороги



В течении статуса выделяют три стадии:

1 относительной компенсации- сознание ясное. Больные возбуждены, но адекватны. В легких масса сухих свистящих хрипов

2 декомпенсации или «немого легкого»: состояние тяжелое, психика изменена, наступает депрессия, выявляется несоответствие: дыхание шумное, свистящее, а хрипы в легких не определяются, А\Д низкое, пульс частый, слабый

3 гипоксически-гиперкапническая кома: тахипноэ сменяется аритмичным поверхностным дыханием, картина «немого» легкого. Больной без сознания, гипотония, низкое А\Д, пульс аритмичный, нитевидный.
Принципы оказания помощи

Доврачебная:

  • удобное положение : сидя или стоя, с опорой для рук

  • горячие ножные ванны

  • горчичники

  • горячее питье


  • имеющиеся у больного бронхолитики (не допустить передозировки!)

Немедленная госпитализация в ОИТАР

  • увлажненный кислород (хорошо добавить 20-30% гелия в дыхательную смесь)

  • кардиомониторный контроль в связи с угрозой фибрилляции желудочков

  • инфузионная терапия теплых растворов глюкозы,. декстранов, солевых (калия: 10 мл панангина или 10% хлорида калия), гепарина (10000 ед в сутки)

  • эуфиллин ( теофиллин, аминофиллин) 2.4%-10.0 в\венно медленно, затем капельно

  • гормонотерапия: гидрокортизон 250-500 мг каждые 2-3 часа до появления эффекта кашля ( преднизолон 100-150мг)

  • антигистаминные ( димедрол 1%-2.0, пипольфен 2.5%-1-2 мл, супрастин 2%-1.0, тавегил)

- фторотановый наркоз – снимает спазм и отрицательные эмоции задыхающегося человека (ИВЛ)

- адреналин (0.1%- 0.5-0.7 мл), эфедрин 5%-1.0 п\кожно, изадрин, новодрин, эуспиран, алупент, беротек. Для снятия более тяжелых приступов бронхоспазмолитики вводятся парентерально.

Передозировки симпатомиметиков быть не должно.

После купирования приступа назначается поддерживающая терапия.
Респираторный дистресс синдром.

РДС может возникнуть при любом тяжелом заболевании или травме. Токсические вещества повреждают и альвеолы и межуточную ткань: разрушают сурфоктант, резко повышают проницаемость альвеол и капилляров. Легкие становятся жесткими, в них образуются множественные ателектазы, микротромбозы, еще более расширяя зону повреждения легких, шунтируется кровоток.

Лечение синдромное.