reforef.ru 1

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР


московский научно-исследовательский институт психиатрии МЗ РСФСР
ДИАГНОСТИКА СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
МОСКВА-1980
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

«С О Г Л А С О В А Н О» «У Т В Е Р Ж Д А Ю»

Зам. начальника Главного управления Заместитель министра

научно-исследовательских институтов

и координации научных исследований Г.В. СЕРГЕЕВ

В. П. РУМЯНЦЕВ

1 декабря 1980 г. '1 декабря 1980 г.

ДИАГНОСТИКА СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ

Методические рекомендации

Москва 1980


Настоящие рекомендации составлены заведующей отделением суицидологии Московского научно-исследовательского института психиатрии МЗ РСФСР (директор института — проф. В. В. Ковалев), руководителем Всесоюзного суи­цидологического Центра профессором А. Г. Амбрумовой и старшим научным сотрудников кандидатом медицинских наук В. А. Тихоненко.
ВВЕДЕНИЕ.

1. Актуальность изучения самоубийств, покушений на са­моубийство и разработки действенных мер их профилактики в наше время не подлежит сомнению как с точки зрения со­циальной значимости проблемы, так и в свете статистических данных. По последним сводкам Всемирной Организации Здравоохранения в развитых странах самоубийство как причина смерти, занимает одно из первых мест наряду с сердечно-сосудистыми заболеваниями, онкологическими болезнями и несчастными случаями в результате дорожно-транспортных происшествий. Причем количество суицидов на земном шаре год от года возрастает, а максимум их в населении приходится на работоспособный возраст.

Не меньший моральный и материальный ущерб обществу наносят и покушения на самоубийство. По отношению к ли­цам, покушавшимся на свою жизнь, требуется проведение неотложных квалифицированных терапевтических мероприя­тий, что ведет к дополнительным затратам медицинских сил и средств. В подавляющем большинстве случаев суициденты оказываются нетрудоспособными на тот или иной срок после попытки самоубийства, следствием чего являются прямые экономические убытки для общественного производства. Значительная часть суицидальных попыток осложняется тяжелыми хроническими расстройствами, инвалидизирует больных, выключая их из сферы общественно полезной деятельности. Наконец, нельзя не учитывать того отрицательного влияния, которое оказывают суицидальные попытки на моральное состояние окружающих лиц. Каждый суицидальный акт стано­вится с этой точки зрения специфическим психогенным фак­тором, временно снижающим уровень оптимизма и активно­сти членов ближайших социальных групп.


Приведенные аргументы свидетельствуют о том, что общество заинтересовано в избавлении от любых проявлений суицидальности, и что в нём сложилась потребность глубокого познания явления суицида и управления им.

2. Суицидология — наука комплексная, мультидисциплинарная. Она сформировалась на рубеже 50-х годов 20 века и объединила в изучении суицидального поведения ряд смеж­ных научных дисциплин (психиатрию, психологию, социологию, педагогику, юриспруденцию) и имеет собственный объект, предмет исследования, а также теоретический, терминологический и методический аппарат. Отдельные аспекты суицида анализировались русскими учеными еще в конце XIX— начале XX вв. (В. М. Бехтерев, Н. П. Бруханский, П. Ф. Булацель, М. Н. Гернет, А. Ф. Кони, Н. П. Островский, Г. С. Петров, Л. А. Прозоров, Е. Н. Тарновский). В советской научной литературе освещение данной проблематики носило фрагментарный характер, без попыток построения целостной теоретической системы. Современные буржуазные суицидологи (Н. Крайтман, Д. Лестер, Е. Шнайдман, А. Вайсман, Н. Фарбероу, Е. Пейкель и др.) при интерпретации суици­дального поведения обращаются к концепциям психоанализа, бихевиоризма, интеракционизма и тем разновидностям названных направлений, которые широко представлены в зарубежной психологии. При этом обращает на себя внимание эклектичность теоретических схем и тенденция к позитивистскому «перебору» различных обуславливающих факторов. Весьма симптоматично для современного этапа буржуазной суицидологии то, что ряд крупных ученых в последнее время вообще отказываются от попыток разработки теоретических концепций суицида и открыто демонстрируют прагматическую ориентацию, занимаясь лишь организацией превентивных служб и «кризисных центров». Естественно, что отсутствие единого концептуального подхода не способствует повышению эффективности профилактической работы.

Такая позиция неприемлема для построения отечественной суицидологии, методологический фундамент которой опреде­ляется принципами диалектического и исторического материализма при неразрывном единстве теории и практики.


3. На протяжении последних 10 лет в нашей стране систе­матические комплексные исследования суицидального пове­дения проводятся в отделе экстремальных состояний (суицидологическом Центре) Московского НИИ психиатрии МЗ РСФСР совместно с Академией МВД СССР. Комплексный подход обеспечивает возможность как теоретического анализа феномена суицида (на социологическом, психологическом, клиническом уровнях), так и разработки системы профилактических мер в виде действующей в ряде районов г. Москвы превентивной суицидологической службы.

В предлагаемых рекомендациях освещается методологи­ческая и методическая сторона одного из наиболее значимых для практики разделов суицидологии: диагностики суицидаль­ного поведения. Вопросам профилактики суицидальных действий в населении посвящены отдельные методические реко­мендации (М., 1980).

Важно отметить, что суицидологическая диагностика включает в себя анализ не только собственно суицидальных проявлений (мыслей, переживаний, тенденций, поступков и др.) в их статике и динамике, но и всей совокупности лич­ностных, средовых, клинических факторов, участвующих в генезе суицида. В процессе исследования каждого конкретного случая суицидолог оперирует такими понятиями как дезадаптацпя, конфликт, позиция личности, уровень ее социализации, установки, модусы поведения, ценностные ориентации, характep и структура контактов, механизмы защиты, фрустрация, толерантность к эмоциональным нагрузкам, социально-демографический статус, ролевое поведение, про- и антисуицидальная мотивация и т. д. Результат такой развернутой, многосторонней диагностики, во-первых, фиксируется в интегральной оценке суицидального риска (вероятности суици­дальных действий) как основной прогностической категории, а во-вторых, определяет тактику ведения пациента, направления и формы лечебно-коррекционных воздействий, а также комплекс превентивных мер, которые следует строить на принципиально новой организационной основе.


1. КОНЦЕПЦИЯ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ.

Исследование обширного эмпирического материала, со­бранного во многих регионах страны за ряд лет, позволили обосновать теоретическую концепцию (А. Г. Амбрумова), согласно которой суицидальное поведение есть следствие соци­ально-психологической дезадаптации личности в условиях переживаемого микросоциального конфликта.

Фактический материал убедительно свидетельствует в пользу следующих принципиальных положений.

1. Совокупность суицидентов представлена тремя основными диагностическими категориями: больными психически­ми заболеваниями, пограничными нервно-психическими расстройствами и практически здоровыми в психическом отноше­нии лицами. Опыт опровергает бытующую в кругах психиатров точку зрения на самоубийство, как на явление исключительно клинического характера. Количественное соотношение трех названных категорий составляет, по нашим данным (округлённо) 1,5: 5: 1. Следовательно, суицидальное поведение является одним из видов общеповеденческих реакций человека в экстремальных ситуациях по всему диапазону диагностических вариаций — от психической нормы до выраженной патологии.

2. У всех суицидентов, независимо от их диагностической принадлежности, обнаруживаются объективные и субъективные признаки социально-психологической дезадаптации личности. Объективно дезадаптация проявляется изменением поведения человека в среде ближайшего социального окружения, ограничением возможности успешно справляться со своими социальными функциями или патологической трансформацией поведения. Субъективным выражением дезадаптации является широкая гамма психоэмоциональных сдвигов от негативно окрашенных психологических переживаний (тревоги, горя, душевной боли, обиды, стыда, возмущения, злобы, гнева) до клинически и выраженных психопатологических синдромов (астении, дистимии, депрессии, дисфории и т. п.).

Таким образом, социально-психологическая дезадаптация не тождественна понятию болезни, и может проявляться на двух уровнях патологическом и непатологическом. К пато­логическому уровню дезадаптации относятся известные в клинической психиатрии нозологические единицы, состояния, реакции и фазы. Выражениями непатологической дезадаптации следует считать отклонения в поведении и переживаниях объекта, связанные не с заболеваниями, а, к примеру, с недостаточностью социализации, и нравственного воспитания, социально неприемлемыми установками личности, резкой сменой условий существования и жизненных стереотипов (при миграции или вынужденной социальной изоляции), разрывом высокозначимых отношений (утрата близких), недостаточным овладением навыками полноценного социального общения, подражанием общественно отрицательным моделям поведения в подростковом возрасте и т. д.


Социально-психологическая дезадаптация личности в зависимости от степени ограничения или патологической трансформации четырех главных направлений адаптационной деятельности (преобразовательного, познавательного, ценностно-ориентационного, коммуникативного) может быть парциаль­ной (частичной) или тотальной.

В динамике социально-психологической дезадаптации, ведущей к суициду, следует выделять две фазы: предиспозиционную и суицидальную. Предиспозиционная фаза дезадаптации имеет свои объективные специфические и субъективные проявления в каждой из трёх основных диагностических ка­тегорий и не сопровождается суицидальным поведением. В суицидальной фазе, начинающейся с момента зарождения суицидальных тенденций к продолжающейся вплоть до покушения на свою жизнь, дезадаптационный процесс идет по общему «конечному пути», сводящему к нулю все исходные уровни и выработанные ранее формы агитации.

Основную роль в генезе суицидального поведения игpaет не абсолютная, а относительная глубина, социально-психологической дезатаптации, т. е. степень снижения уровня адаптации от исходного к наличному.

Применительно к эндогенным заболеваниям, токсикоманиям и алкоголизму это означает, что в состоянии психоза пли токсикогенной психопатизации личности суициды совершают преимущественно те, у кого до начала заболевания не выявлялось патологических отклонений.

Применительно же к широкому спектру пограничных расстройств (психопатии, патологические развития личности, неврозы и т. д.), а также к больным эндогенными заболеваниями в стадиях ремиссии приведённое общее положение означает, что при неблагоприятных воздействиях микросоци­альной среды суицидальное поведение наблюдается значительно чаще у тех больных, у которых патологические формы защиты не приобрели жёсткого, монолитного, фиксированного характера.

3. Во всех диагностических категориях решающее значение для перехода предиспозиционной фазы дезадаптацин в суицидальную имеет конфликт.


Конфликт, переживаемый личностью, образуется из двух или нескольких разнонаправленных тенденций, одну из кото­рых составляет основная, актуальная в данный момент по­требность человека, а другую — тенденция, препятствующая ее удовлетворению.

Конфликт называется внутренним (интраперсональным), если обе его стороны располагаются как бы внутри личности (например, долг и страсть, желание и возможность, привя­занность и разочарование). В отличие от этого при внешнем (интерперсональном) конфликте одна из составляющих его тенденций располагается вне личности и представляет собой элемент внешней ситуации, препятствующий удовлетворению потребности (запрет, приказ, требование и т. д.). В ряде слу­чаев конфликт имеет смешанный характер.

Существенные дополнительные характеристики конфликт получает от той сферы деятельности, где он по преимуществу развёртывается: витальной, личной, интимной, семейной, про­фессиональной, бытовой, административно-правовой, или абстрактной, фантастической (при патологии).

Для правильной диагностики истинных причин и мотивов суицидального поведения, а, следовательно, выбора адекват­ных направлений коррекции и ликвидации конфликтных от­ношений, необходимо учитывать, что последние, возникая на той или иной первоначальной основе, могут в дальнейшем подвергаться генерализации, трансформации или переносу. Таким образом, то, что при поверхностном рассмотрении вы­ступает для исследователя (и нередко для самого субъекта) как единственная и конечная причина суицида, на самом деле оказывается лишь следствием иных, более глубоких и скры­тых тенденций. В связи с этим требуется различать следую­щие типы конфликтов:

а) локализованные — генерализованные;

б) первичные (основные) — вторичные (производные);

в) автономные (с истинным агентом) — перенесённые (с замещенным агентом).

а) Генерализацией конфликта называется расширение круга лиц, вовлечение в конфликтные отношения новых аген­тов, связанных с локальным источником первоначального конфликта, причём в пределах той же его сферы.


б) Трансформация конфликта заключается в том, что на основе первичного конфликта в какой-либо сфере возникает вторичный, производный от него конфликт в иной сфере.

в) Перенос конфликта — это изменение направления кон­фликтной настроенности с истинного агента на замещающий его объект из другой сферы отношений.

Так, например, первоначальный внешний конфликт в се­мейной сфере между супругами, возникший на почве претен­зий мужа к жене (обвинение в фактической супружеской из­мене) может развиваться далее по трём направлениям (от­дельно по каждому или сочетанно):

а) из локального превращаться в генерализованный, ког­да в конфликтные отношения вовлекается не только жена, но и её cecтpa, и тёща, поддерживающие жену и одобряющие её поведение;

б) из первичного превращаться во вторичный, когда в свя­зи переживанием семейных неурядиц у мужа появляется снижение работоспособности, временная несостоятельность в профессиональной сфере, ряд провалов и неудач на производстве и, как следствие этого - профессиональный конфликт с руководителем;

в) из автономного превращаться в перенесённый, когда те отрицательные моральные качества, которые муж обнаружил у своей супруги, он начинает замечать и у сотрудницы (или приписывать их ей), что приводит к конфликту между ними.

Из этих примеров, очевидно, что в результате развития конфликтных отношений может происходить их смещение от истинного первоисточника и маскировка мотивов поведения, которые должны быть вскрыты в процессе суицидологической диагностики.

Напряженность и сила конфликта зависят от соотношений образующих его тенденций: чем больше выражено различие сил, тем проще конфликт разрешается; самым же трудным, не находящим своего разрешения и приобретающим черты экстремальности, является конфликт равносильных тенден­ций.

Разрешение конфликта зависит от значимости сферы, в которой он происходит и от резервов адаптации. Чем значи­мее сфера конфликта, тем большие требования предъявляют­ся к адаптационным ресурсам. В случае их слабости, т. е. в условиях предиспозиционной дезадаптации и невозможно­сти изменить конфликтную ситуацию, резко повышается веро­ятность суицида, как способа самоустранения от продолжения всякой деятельности.


Суицидогенный конфликт, как и дезадаптация, проходит две фазы. Первая из них — предиспозиционная — является предпосылкой суицидального акта. Она может быть обусловленa разными причинами:

- реальным (у практически здоровых лиц),

- заключающимися в дисгармонической структуре лич­ности (при пограничной патологии),

- психотическими («псевдореальными») при патологичес­ких переживаниях (аффективных, бредовых, галлюцинаторных).

Однако, несмотря на различие причин, в любом случае конфликт для субъекта имеет характер реальности, сопровождается крайне тягостным переживанием напряжения и стремлением его ликвидировать.

Вторая — суицидальная — фаза конфликта представляет собой парадоксальный процесс его устранения за счет само­разрушения субъекта.

С прогностической точки зрения чрезвычайно важно от­метить, что предиспозицционная фаза дезадаптации и кон­фликта переходит в суицидальную через т. наз. критический пункт, имеющий следующие две основные характеристики:

— а) значительное ограничение (или сведение к нулю) количества известных субъекту вариантов разрешения данно­го конфликта;

— б) субъективная оценка знаемых вариантов решений как неэффективных или неприемлемых.

. Вследствие этого конфликт приобретает характер неразре­шимости, и резко возрастает вероятность возникновения суи­цидального поведения. Очевидно, что в отличие от суицидента, адаптированный субъект характеризуется широким диа­пазоном знаемых и приемлемых, активных путей разрешения конфликта.

4. Независимо от причин, условий и форм дезадаптации и конфликта, принятие суицидального решения предполагает необходимый этап личностной переработки конфликтной си­туации. Суицидальное поведение всегда опосредовано систе­мой личностных характеристик субъекта и особенностями его взаимоотношений с окружающей социальной средой. Данная закономерность проявляется как у практически здоровых лиц, так и у больных пограничными формами и эндогенными пси­хозами. При наличии психической патологии не существует непосредственной зависимости суицидального поведения от болезненных симптомов, какими бы клинически выраженны­ми они ни были. Даже в случаях глубоких психотических расстройств (при аффективно-бредовых и галлюцинаторных синдромах) обусловленная ими «псевдореальная» конфликт­ная ситуация преломляется через базисные установки лично­сти, что и определяет выбор того или иного варианта поведе­ния (пассивного, активного, суицидального, агрессивного и др.).


Таким образом, в каждом случае суицидального поведения генез его определяется соотношением средовых, личностных и (если имеются психические расстройства) патологических факторов.


При этом роль личностных и средовых факторов возрастает по направлению от психотических состояний к пограничным расстройствам и далее, к характерологическим реакци­ям практически здоровых лиц.